WZÓR DOKUMENTU

(Twoja miejscowość), (data)

Sąd Rejonowy/Okręgowy * w

(miejscowość, w której znajduje się Sąd)

Wydział Cywilny

(adres Sądu)

Powód:

(Twoje imię i nazwisko)

(Twój PESEL)

(Twój adres zamieszkania)

Pozwany:

(Imię i nazwisko pozwanego)

Imiona Rodziców lub numer PESEL/ NIP pozwanego:

(Imiona rodziców  lub numer PESEL/ NIP pozwanego)

Pozew o zapłatę

Działając w imieniu własnym wnoszę o:

1. zapłatę od pozwanego na rzecz powoda kwoty: (kwota cyfrowo) zł, słownie: (kwota słownie) złotych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia (wpisz datę wymagalności roszczenia) do dnia zapłaty

2. zasądzenie od pozwanego  na rzecz powoda  kosztów procesu według norm przepisanych

3. wezwanie na rozprawę i przesłuchanie świadków/ świadka: (Imię i nazwisko świadka), (Adres świadka), (Imię i nazwisko świadka), (Adres świadka)

Uzasadnienie

I

Strony nie podjęły próby mediacji lub innego pozasądowego sposobu rozwiązania sporu, gdyż pozwany nie jest zainteresowany zawarciem ugody. 

II

Podstawą roszczenia powoda jest umowa o (podaj przedmiot umowy).

dowód nr 1:

umowa (zał. nr 2)

dowód nr 2:

zeznania świadków

W przypadku wydania nakazu zapłaty pozwany może dokonać zapłaty na konto nr:

(nr konta bankowego powoda)

Na ten sam rachunek proszę zwrócić opłatę sądowa, w przypadku powstania nadwyżki.

(podpis powoda)

Załączniki:

1. kserokopia pozwu i wszystkich załączników
2. umowa (dow. nr 1)
3. dowód wniesienia opłaty sądowej

Komentarz:

1. Wskazany wzór ma charakter przykładowy. Kursywą zaznaczono miejsca, które należy uzupełnić. Wzór można go dowolnie zmieniać i dopasować do swojej sytuacji. 

2. W przypadku oznaczenia fragmentu "*" należy wykreślić odpowiedni fragment, np. jeżeli właściwy w sprawie jest Sąd Okręgowy należy wykreślić słowo  "Rejonowy".

3. Powód może załączyć inne dowody na okoliczności zasadności jego roszczenia. 
   

4. Co do zasady właściwy do wniesienia pozwu jest Sąd Rejonowy. Sąd Okręgowy właściwy jest w następujących  sprawcach: o prawa niemajątkowe i łącznie z nimi dochodzone roszczenia majątkowe oprócz spraw o ustalenie lub zaprzeczenie pochodzenia dziecka, o ustalenie bezskuteczności uznania ojcostwa oraz o rozwiązanie przysposobienia; o roszczenia wynikające z Prawa prasowego; o prawa majątkowe, w których wartość przedmiotu sporu przewyższa siedemdziesiąt pięć tysięcy złotych, oprócz spraw o alimenty, o naruszenie posiadania, o ustanowienie rozdzielności majątkowej między małżonkami, o uzgodnienie treści księgi wieczystej z rzeczywistym stanem prawnym oraz spraw rozpoznawanych w elektronicznym postępowaniu upominawczym; o wydanie orzeczenia zastępującego uchwałę o podziale spółdzielni; o uchylenie, stwierdzenie nieważności albo o ustalenie istnienia lub nieistnienia uchwał organów osób prawnych lub jednostek organizacyjnych niebędących osobami prawnymi, którym ustawa przyznaje zdolność prawną; o odszkodowanie z tytułu szkody wyrządzonej przez wydanie prawomocnego orzeczenia niezgodnego z prawem; o roszczenia wynikające z naruszenia praw przysługujących na mocy przepisów o ochronie danych osobowych.

5. Istnieje możliwość zwolnienie z opłaty sądowej. W takim przypadku należy do pisma dołączyć wniosek o zwolnienie z kosztów sądowych wraz z oświadczeniem o stanie rodzinnym, majątku, dochodach oraz źródłach utrzymania sporządzone na urzędowym formularzu.
   

6. Opłata sądowa w sprawcach dotyczących roszczeń pieniężnych jest zależna od wartości przedmiotu sporu, czyli żądanej od pozwanego przez powoda kwoty. Opłaty te są następujące   do 500 złotych – w kwocie 30 złotych; ponad 500 złotych do 1500 złotych – w kwocie 100 złotych; ponad 1500 złotych do 4000 złotych – w kwocie 200 złotych; ponad 4000 złotych do 7500 złotych – w kwocie 400 złotych;  ponad 7500 złotych do 10 000 złotych – w kwocie 500 złotych; ponad 10 000 złotych do 15 000 złotych – w kwocie 750 złotych; ponad 15 000 złotych do 20 000 złotych – w kwocie 1000 złotych; powyżej 20 000 zł - w kwocie stanowiącej 5 % żądanej kwoty, nie więcej jednak niż 200 000 złotych. 

7. Koniecznie podpisz pozew.

8. Jeżeli nie jesteś w stanie samodzielnie sporządzić pozwu możesz zwrócić się do adwokata lub radcy prawnego. 

9. Numer rachunku bankowego do wniesienia opłaty sądowe znajdziesz na stronie internetowej Sądu.